Diagnostic du syndrome de cushing (1)

Diagnostic de confirmation  

         Un syndrome de cushing peut-être suspecté en présence de plusieurs des symptômes cité ici . Lors d’un arrêt de croissance chez l’enfant, c’est une piste à ne pas oublier. Peu de personnes obtiennent un diagnostic dès leur première consultation du fait de la multitude de manifestations de cette maladie. On estime aujourd’hui une durée moyenne de 2 à 5 ans pour obtenir un diagnostic. Cette attente peut aller jusqu’à une quinzaine d’années pour certains, sachant que quelques personnes ne sont jamais diagnostiquées.

          Lors d’une suspicion de ce syndrome donc, le premier examen à réaliser est une cortisol libre urinaire des 24h (FLU). Cette recherche non invasive consiste en un recueil d’urine sur 24h. Si les résultats sont élevés, les « chances » d’avoir affaire à un cushing le sont aussi. On se penche alors de plus près sur cette confirmation en réalisant des tests complémentaires afin d’affirmer totalement ce diagnostic. 

          Cependant, si la cortisolurie ne révèle qu’une faible élévation du cortisol mais que les symptômes sont très expressifs, alors d’autres examens biologiques seront aussi à envisager.

          Etant donné la gravité de la maladie et la lourdeur des examens à visée étiologique (trouver la cause de cet hypercorticisme), il faut  être certain avant de passer à l'étape suivante. C’est pourquoi une batterie de tests reposant sur la biologie est à réaliser et nécessite une hospitalisation de quelques jours.

          Tout d’abord, il faut évaluer le cycle du cortisol (prélèvements toutes les 4 heures),  si  celui-ci montre une perte de la variation circadienne normale (variation biologique observée chez un sujet normal), avec un cortisol diurne et nocturne de chiffre égal, voire supérieur à celui de 8h, alors cela confirme un peu plus le diagnostic.

          En parallèle, il est  fortement apprécié de refaire une cortisol libre urinaire des 24h (FLU)

          Plus qu'une élévation importante, c'est l'absence de fluctuations du cortisol au cours de la journée qui caractérise l'hypercorticisme: une valeur de 16h>10mg/100ml est plus fiable qu'une valeur de 8h>20mg/100ml.

A noter : Le cortisol plasmatique (ou sanguin) dosé à 8h seul est sans valeur : il peut être normal au cours des syndromes de Cushing ou au contraire élevé chez un sujet normal du simple fait du stress du prélèvement.

          Ensuite, une série de freinage à la dexaméthasone (voir définition ci-dessous) est pratiquée. Elle est constituée : 

       -    D’un freinage minute à minuit (test de débrouillage)

-    D’un freinage faible pendant deux jours (indispensable pour la confirmation du diagnostic)

-    D’un freinage fort lui aussi pendant une durée de deux jours (plus pour la recherche étiologique, mais tant qu’on y ait hein, on fait tout d’un coup !)

        Le test à la dexaméthasone est un test dynamique permettant d'explorer l'axe corticotrope (ACTH- Cortisol) en cas d'hypercorticisme. L'ingestion de dexaméthasone doit normalement freiner la sécrétion d'ACTH qui est objectivée soit par une diminution de l'ACTH plasmatique, soit par une diminution de la cortisolémie.

Tableau explicatif des tests à la dexaméthasone

	Prise de dexamétasone	prélèvements	résultats
Freinage rapide ou minute	1 mg à minuit	Cortisol de 8h	<5mg/100ml
Freinage faible	0,5mg toutes les 6h pendant 2j	17OHstéroïdes le 2°j	<4mg/24h
Freinage fort ou test de Liddle	2mg toutes les 6h pendant 2j	Prise de sang et recueil d’urine	positif quand hypophysaire négatif quand surrénalien en théorie

En fait, le freinage est totalement absent en cas de tumeur surrénalienne et partiel en cas de maladie de Cushing (origine hypophysaire) avec échappement rapide.

Récapitulatif :

En pratique, le diagnostic repose sur les 4 examens suivant :

• Ø  dosage du cortisol libre urinaire
• Ø  fluctuation de la cortisolémie sur une journée
• Ø  le freinage minute 
• Ø  le freinage faible
•  

   →  Si tous sont positifs, le diagnostic d'hypercorticisme est certain et il faut en rechercher la cause

  →  Si tous sont négatifs, le diagnostic est écarté

  →  S'ils sont discordants, il faut les répéter sauf si la clinique est peu évocatrice

          Une fois le diagnostic du syndrome de cushing  bien posé, il faut alors en déterminer l’origine. Les examens à visés étiologique à réaliser sont assez lourds mais nécessaires pour pouvoir donner le traitement adéquat.

         Je compte prochainement écrire un article sur le diagnostic étiologique du Cushing. Cela me tiens à cœur et j’espère que tout cela servira pour les personnes concernées par cette maladie peu connue.

Sources : 

http://www.medix.free.fr/sim/hypercortisolisme-adulte.php

http://www.medinfos.com/principales/fichiers/pm-end-hypercorticisme4.shtml

http://www.chups.jussieu.fr/polys/endocrino/poly/POLY.Chp.11.3.html