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3.       LE TRAITEMENT MEDICAL

 

 

 

« J’ai suivi un traitement à base d’acétate de cortisone pendant quelques années, et je n’en étais pas vraiment satisfaite. Lorsque je suis passée à l’hydrocortisone, je me suis sentie mieux à 100 %. Je me suis sentie plus «normale» également lorsque mon endocrinologue a ajouté de la fludrocortisone. Je suis maintenant débarrassée des douleurs dans le bas du dos qui me faisaient souffrir depuis tant d’années. » SUE

 

« L’hydrocortisone ne me convenait pas du tout (j’avais l’impression que mes journées ressemblaient à des montagnes russes), et la dexaméthasone non plus (le traitement était trop fort, et je ressemblais à un patient atteint d’un syndrome de Cushing). Je me sentais plutôt bien avec la prednisone. Cette solution semblait la meilleure, jusqu’à ce que mon dernier endocrinologue me prescrive de l’acétate de cortisone. C’est enfin le bon traitement pour moi ! J’ai cependant remarqué que j’avais besoin de quantités différentes de fludrocortisone selon les corticoïdes que j’utilisais. J’avais besoin de plus fortes doses avec la prednisone qu’avec l’hydrocortisone. Et maintenant, avec l’acétate de cortisone, j’ai besoin de moins de fludrocortisone. » KELLY

 

« J’ai récemment commencé à prendre de la fludrocortisone, mon dernier dosage de rénine ayant montré que ma production d’aldostérone faiblissait. Pour l’instant, j’ai seulement besoin d’en prendre tous les deux jours, avec en complément un peu de sel de temps en temps. Il m’est aussi arrivé de prendre des comprimés de sel lorsqu’il faisait chaud. » KARLA

 

« Je prends 0,2 mg de fludrocortisone par jour. C’est bénéfique pour ma rétention d’eau et cela permet d’augmenter ma tension. Mais la raison principale de cette dose élevée, c’est que sans cela, mon potassium grimperait à des taux presque mortels. » TRACEY

 

 

 

A)    LES TRAITEMENTS EXISTANTS ET LEURS EFFETS

 

Les hormones surrénales (le cortisol et l’aldostérone) sont essentielles à la vie. Techniquement, elles font partie de la famille des hormones corticostéroïdes. Votre corticothérapie a pour but de les remplacer d’une façon qui se rapproche le plus possible des rythmes naturels du corps. La plupart des patients atteints de la maladie d’Addison se voient prescrire une combinaison d’hydrocortisone et de fludrocortisone afin de remplacer les hormones cortisol et aldostérone.

 

 La dose exacte dépend du poids et du métabolisme de chaque individu, ainsi que de l’état d’avancement de sa maladie. Dans les premiers stades de la maladie, de nombreux individus produisent encore un peu de cortisol et de l’aldostérone en quantité  suffisante. Pour trouver le bon équilibre, une bonne communication entre vous et votre équipe médicale est essentielle : cette dernière a pour tâche de surveiller vos analyses sanguines et vous avez pour mission de surveiller votre bien-être général en fonction des différentes doses de médicaments.

 

A mesure que le temps passe, les besoins d’un patient pour tel ou tel médicament sont susceptibles de changer légèrement. Si vous avez l’impression de ressentir à nouveau certains des symptômes de la maladie d’Addison, quels qu’ils soient, ou bien si vous jugez que votre traitement médical est surdosé, vous devez en parler avec votre médecin.

 

Le traitement substitutif du cortisol

 

L’hydrocortisone est généralement prise en deux ou trois petites doses au cours de la journée. Il vous sera peut-être utile d’ajuster l’heure et la quantité de chaque prise en fonction de votre style de vie.

L’hydrocortisone est le médicament le plus fréquemment prescrit car il a l’avantage d’être rapidement absorbé et de se rapprocher le plus de ce que le corps produirait naturellement. Un comprimé d’hydrocortisone est quasiment entièrement absorbé par l’estomac et est actif dans la circulation sanguine 30 minutes après l’avoir ingéré, à jeun (estomac vide).

 

L’hydrocortisone possède un avantage supplémentaire sur d’autres types de corticoïdes : son taux dans votre circulation sanguine peut être mesuré avec précision. Cela permet de surveiller plus facilement votre posologie et de l’ajuster, à la hausse ou à la baisse, si nécessaire.

 

La prednisone et la dexaméthasone sont des corticoïdes ayant une action prolongée et elles mettent plus de temps à produire un effet actif dans le sang après avoir été ingérées. Les prises de prednisone et de dexaméthasone sont généralement plus espacées et se font sous forme de doses uniques plus importantes. Les patients qui passent de l’hydrocortisone à ces médicaments pourront avoir besoin d’augmenter leur posologie de fludrocortisone.

L’acétate de cortisone est une version plus ancienne de l’hydrocortisone est moins facilement absorbé. Il agit aussi plus lentement, car il doit d’abord être traité par le foie pour passer sous une forme que le corps peut assimiler.

En France, seule l’hydrocortisone est prescrite pour traiter l’insuffisance surrénale.

La prednisone et la dexaméthasone ne sont prescrites que dans des cas très exceptionnels.

 

 

L’HYDROCORTISONE est prescrite pour remplacer le cortisol, un corticostéroïde normalement produit par les glandes surrénales.

Le manque de cortisol est responsable des principaux symptômes suivants : perte de tonus musculaire, hypoglycémie et difficultés de concentration. Il existe plusieurs substituts de l’hydrocortisone, les plus répandus étant la prednisone, la dexaméthasone et l’acétate de cortisone.

 

La FLUDROCORTISONE est prescrite pour remplacer l’aldostérone, un corticostéroïde normalement produit par les glandes surrénales. Le manque d’aldostérone entraîne un déséquilibre des électrolytes dans le corps, les reins retenant alors le potassium.

Le corps perd donc des sels minéraux et des liquides, avec pour conséquence un état d’hypotension artérielle et de déshydratation

 

En France, la fludrocortisone est disponible (à la date de traduction de ce guide, 2009, uniquement en pharmacie hospitalière) sous l’appellation Adixone 50 μg.

Aujourd'hui l'Adixon à laissé place  au Flucortac disponible en pharmacie de ville.

Chacun de ces médicaments possède une puissance et un mécanisme d’action différent ; vous trouverez ci-dessous une (relative) équivalence des doses.

Doses à peu près équivalentes de corticoïdes :

*Hydrocortisone 20 mg

*Prednisone 5 mg

*Dexaméthasone 0,75 mg**

*Acétate de cortisone 2,5 mg

 

*Chacun de ces médicaments présente des propriétés légèrement différentes, qu’il vous faudra aborder avec votre endocrinologue.

**Voir le glossaire page 46 pour une indication plus détaillée de l’action de la dexaméthasone.

 

 

    Pourquoi l’hydrocortisone est-elle le médicament le plus souvent prescrit ?

 

Bien qu’il s’agisse d’un médicament synthétique, on ne peut pas distinguer l’hydrocortisone du cortisol naturellement produit par les glandes surrénales. De plus, son action est rapide et peut être mesurée dans le sang. C’est pour ces raisons que l’hydrocortisone est le médicament qui est prescrit à la plupart des personnes souffrant de la maladie d’Addison. Certains patients ont toutefois l’impression qu’un corticoïde à action prolongée leur convient mieux…

 

Au Royaume-Uni, l’enquête de 1996 a montré qu’environ 89 % des personnes atteintes de la maladie d’Addison prenaient de l’hydrocortisone. Sur la population restante, 6 % prenaient de la prednisone et 5 % prenaient de l’acétate de cortisone.

Les tendances des prescriptions médicales varient cependant selon les pays. Aux Etats-Unis, l’étude de 1997 a montré que 65 % des personnes atteintes de la maladie d’Addison prenaient de l’hydrocortisone. Les autres malades prenaient soit de la prednisone (20 %), soit de l’acétate de cortisone (15 %), tandis que seul 1 % d’entre eux prenait de la dexaméthasone.

 

 

Le traitement substitutif de l’aldostérone

 

La fludrocortisone se prend d’habitude en une seule dose quotidienne, le matin au réveil. Elle agit moins vite que les corticoïdes substitutifs du cortisol et les personnes qui n’ont besoin que d’une petite quantité de fludrocortisone peuvent donc ne la prendre qu’un jour sur deux. La quantité de fludrocortisone que les patients doivent prendre varie considérablement. Parmi les personnes affectées par la maladie d’Addison ayant participé à l’étude de 1996 au Royaume-Uni, 85 % prenaient de la fludrocortisone. Les doses prises par ces patients variaient de 0,025 mg une fois tous les deux jours à 0,4 mg tous les jours, mais la plupart des gens suivaient la posologie standard de 0,1 mg par jour (équivalent de 100 mg).  

  

Un surdosage de fludrocortisone peut entraîner un déficit en potassium, ce qui, dans les cas graves, peut entraîner une irrégularité du rythme cardiaque ou d’autres symptômes cardiaques. Des doses trop faibles de fludrocortisone, quant à elles, peuvent entraîner une surcharge de potassium, qui peut aussi être à l’origine de symptômes cardiaques.

 

Vous devez surveiller votre propre réaction à la posologie de fludrocortisone qui vous est prescrite et informer votre médecin si vous ressentez des symptômes nouveaux que vous pensez pouvoir associer à votre maladie d’Addison. Il est important de ne pas modifier votre traitement de fludrocortisone avant d’en avoir parlé avec votre médecin.

 

Les personnes souffrant d’une insuffisance surrénale corticotrope conservent en général leur production d’aldostérone et par conséquent, dans la plupart des cas, elles n’ont pas besoin de prendre de la fludrocortisone. De même, les personnes souffrant d’une insuffisance corticotrope induite par des corticoïdes n’ont généralement absolument pas besoin de prendre de la fludrocortisone.

 

 

B)    LE CYCLE QUOTIDIEN NATUREL DE SECRETION DE CORTISOL ET D’ALDOSTERONE PAR LES GLANDES SURRENALES

 

 

 

Chez une personne ayant des glandes surrénales saines, le taux de cortisol commence à s’élever vers 4 heures du matin et atteint son maximum à peu près au moment où vous vous levez le matin, pour ensuite diminuer petit à petit au cours de la journée. Ceci explique pourquoi on vous conseille de prendre la dose la plus importante le matin au réveil.

De façon naturelle, le taux de cortisol est à sa valeur minimale peu de temps après que vous vous soyez endormi. Le mieux est donc de prendre votre dernière dose de la journée au plus tard à 18 heures, ou au moins 4 heures avant d’aller se coucher. Si vous prenez votre hydrocortisone trop tard dans la soirée, vous risquez en effet de rencontrer des difficultés d’endormissement.

 

La production d’aldostérone suit un schéma similaire à celle du cortisol, les taux les plus élevés se présentant naturellement à peu près au moment où vous vous réveillez. Ceci explique pourquoi la fludrocortisone se prend d’habitude de pair avec les autres médicaments au lever.

 

IMPORTANT : Vous devez prendre la dose d’hydrocortisone quotidienne la plus faible possible correspondant à vos symptômes. Sur une période de plusieurs années, un surdosage pourrait entraîner des effets secondaires néfastes, comme un glaucome ou de l’ostéoporose.

 

 

« Lorsqu’on m’a annoncé pour la première fois le diagnostic en 1979, on m’a prescrit 15 mg d’hydrocortisone car je suis assez petite. Le dosage a été petit à petit augmenté à 30 mg, sur une période couvrant de nombreuses années. Puis, il y a environ 6 ans, j’ai eu d’autres problèmes de santé. Suite à cela, j’ai petit à petit réduit mon dosage, et depuis ces deux dernières années, il est juste de 12,5 mg par jour. » SUSAN

 

 

C)     COMMENT SAVOIR QUELLE POSOLOGIE D’HYDROCORTISONE ME CONVIENT ?

 

Certains manuels médicaux se réfèrent encore au protocole consistant à prescrire une dose unique d’hydrocortisone pour les hommes et les femmes, sans tenir compte ni de leur taille ni de leur poids.

 

En pratique, la plupart des endocrinologues et des patients atteints de la maladie d’Addison considèrent que cela est inapproprié.

 

La plupart des femmes n’ont pas besoin de plus de 30 mg d’hydrocortisone alors que certains hommes, bien bâtis ou de corpulence importante, ont besoin d’une dose plus élevée. Certaines femmes de petite stature peuvent mener une vie confortable avec un dosage inférieur à 20 mg. De même, certains hommes plus minces auront besoin de moins de 30 mg.

 

·         En règle générale, tant les hommes que les femmes devraient commencer par une dose quotidienne de 20 mg d’hydrocortisone *.

·         Par la suite, si vous ne voyez pas d’amélioration significative, augmentez régulièrement votre dose quotidienne, par petites doses de 2,5 mg jusqu’à ce que vous vous sentiez suffisamment bien pour mener votre vie quotidienne de façon « normale ».

 

* Dans le cas de femmes de petite stature, il pourrait d’ailleurs être judicieux de commencer par une dose quotidienne de 15 mg, en particulier si elles suivent aussi un traitement contraceptif ou un autre traitement hormonal substitutif.

 

Certains patients atteints de la maladie d’Addison trouvent que le fait d’ajuster l’heure et la quantité de chaque prise d’hydrocortisone peut être tout aussi efficace que la prise d’une dose quotidienne plus importante.   

 

En règle générale, vous ne courez aucun risque à prendre plus de corticoïdes que ce dont votre corps a strictement besoin pendant un jour ou deux. Mais le fait de prendre trop de corticoïdes sur des périodes prolongées est dangereux. Par conséquent, vous pouvez tout à fait augmenter prudemment vos doses sur une courte durée si vous avez l’impression de développer une maladie grave. Mais pour votre traitement quotidien, vous devez essayer de maintenir la posologie la plus faible possible.

 

« Je trouve que c’est important de fractionner ma dose quotidienne de médicaments en trois prises afin d’éviter de ressentir «des hauts et des bas». Grâce à cette méthode, je suis capable de gérer un travail physique et souvent stressant. N’hésitez pas à prendre vos médicaments sous forme de doses plus petites, mais de façon étalée. Le fait de prendre ses médicaments pendant les repas aide aussi à ralentir la vitesse à laquelle le corps les absorbe. »

JAMES

 

 

Les endocrinologues qui pratiquent les analyses de courbes journalières ne prescrivent une nouvelle analyse de courbe que lorsqu’un patient connait un changement majeur de son état de santé général ou de son poids. Si vous avez fait une analyse de votre courbe journalière et s’il arrivait que vous développiez une maladie endocrinienne supplémentaire – par exemple, un dérèglement de la thyroïde – vous devriez probablement refaire une analyse de courbe, une fois votre traitement médical pour la thyroïde stabilisé.

 

En France, l’analyse de la courbe journalière n’est pas une pratique médicale utilisée.

La détermination de la dose quotidienne d’hydrocortisone convenant à un patient est effectuée non seulement sur la base des résultats biologiques mais également à partir des données cliniques et par tâtonnements…

 

 

D)     INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

 

La plupart des médicaments, qu’ils soient délivrés sur ordonnance ou en vente libre, n’affecteront pas votre corticothérapie, même s’il est toujours prudent de demander conseil à votre médecin ou à votre pharmacien. Il existe toutefois un certain nombre de médicaments délivrés sur ordonnance qui ralentissent ou accélèrent la vitesse à laquelle l’hydrocortisone et les autres médicaments à base de corticoïdes sont métabolisés par le corps. Cela signifie qu’un patient à qui l’on aura prescrit un de ces médicaments aura probablement besoin d’ajuster son traitement substitutif par corticoïdes.

 

La pilule contraceptive et les traitements hormonaux substitutifs (les œstrogènes pris par voie orale) ralentissent d’environ un tiers la vitesse à laquelle le corps métabolise l’hydrocortisone. En d’autres termes, une femme prenant la pilule, ou suivant un traitement hormonal substitutif, se sent généralement à l’aise avec une dose d’hydrocortisone qui est inférieure d’un tiers à ce dont elle aurait besoin si elle ne prenait pas ce traitement. Si elle continue à prendre sa dose habituelle d’hydrocortisone, elle risque de développer de légers signes de surdosage, comme un visage bouffi ou des petits dépôts de graisse autour de l’abdomen, au-dessus de la clavicule et derrière la nuque.

 

Une personne prenant des médicaments pour traiter la tuberculose (comme la Rifampicine et la Rifabutine) devra généralement augmenter sa dose à la fois d’hydrocortisone et de fludrocortisone, jusqu’à atteindre environ le double de la dose normale, dans la mesure où les médicaments antituberculeux accélèrent la vitesse à laquelle le corps métabolise les corticoïdes. Ces médicaments antituberculeux sont très puissants et il faut vous assurer que votre état de santé est soigneusement surveillé par votre équipe médicale tout au long de votre traitement.

 

Les médicaments antiépileptiques (comme la phénytoïne) peuvent aussi accélérer le métabolisme des corticoïdes. Le traitement à base d’hormone de croissance peut faire baisser le taux de cortisol total, en réduisant la quantité de la protéine de transport du cortisol.

 

Par exemple, si vous avez besoin de médicaments pour soigner un ulcère, il se peut que vous ayez à réduire votre dosage de fludrocortisone car ces médicaments sont susceptibles de faire baisser les taux de potassium. Dans le cas où vous auriez besoin de prendre des antidépresseurs, vous devriez demander à votre médecin de surveiller vos taux d’électrolytes car certains types d’antidépresseurs peuvent entrainer une diminution du taux de sodium par sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (et non par perte de sel).

 

 

E)     LE TRAITEMENT MEDICAL ET VOTRE ALIMENTATION

 

Les prescriptions d’hydrocortisone contiennent parfois des recommandations vous conseillant de prendre ce médicament au cours des repas. Dans la pratique, la plupart des personnes atteintes de la maladie d’Addison peuvent prendre leurs comprimés avec juste un peu d’eau sans ressentir de symptômes d’indigestion. En effet, les personnes atteintes de la maladie d’Addison prennent une quantité de corticoïdes bien inférieure à celle prise par les personnes souffrant de pathologies nécessitant une corticothérapie (à dose pharmaceutique).

 

Si vous ressentez cependant des symptômes d’indigestion, prenez tout simplement votre traitement corticoïde avec un verre d’eau ou de lait (ou bien de substituts du lait, comme du lait de soja ou du lait de riz), ceci suffira généralement à prévenir l’indigestion. En règle générale, des doses de 20 mg d’hydrocortisone, ou moins, n’ont pas besoin d’être ingérées avec de la nourriture.

 

Pour votre première dose de la journée, il est conseillé d’avaler vos comprimés au réveil avec juste un verre d’eau le matin. Si vous attendez le petit-déjeuner avant de prendre votre premier comprimé, cela aura pour conséquence un retard dans l’acheminement des corticoïdes dans votre circulation sanguine et, pendant ce temps, vous vous sentirez moins bien car il y aura moins d’hydrocortisone dans votre sang.

 

Il est aussi recommandé, si vous êtes porteur de lentilles de contact, de mettre celles-ci avant de prendre vos médicaments à base d’hydrocortisone, afin qu’il n’y ait aucun risque de contamination de vos yeux à l’hydrocortisone.

 



« J’ai participé à des essais portant sur la DHEA au cours de ces deux dernières années : j’ai pris le vrai médicament pendant 3 mois puis un placébo pendant les 3 mois suivants. J’ai su quand je prenais le vrai médicament, car j’avais plus d’énergie, mais les effets secondaires ont été de l’acné au niveau du visage, du torse et du cuir chevelu. J’ai aussi perdu du poids, mais cela a pu être dû au fait que, pendant cette période, j’ai davantage pratiqué l’équitation. » JANE

 

Des études réalisées ultérieurement sur ce sujet ont évoqué un effet marginal de la DHEA. Sa prescription n’est donc pas systématique.

 

 

 

F)    TRAITEMENT SUBSTITUTIF POUR D’AUTRES HORMONES SURRENALES ?

 

 

Les personnes souffrant de la maladie d’Addison ont généralement des carences en DHEA, une autre hormone surrénale. A la fin des années 1990, plusieurs essais cliniques au Royaume-Uni et à l’échelle internationale ont conclu que la prise de petites quantités de DHEA présentait certains bénéfices pour la plupart des personnes atteintes de la maladie d’Addison. Parmi ces bénéfices, on pouvait compter une protection contre l’ostéoporose, plus d’énergie, plus de libido et une augmentation de la masse musculaire ainsi qu’un soulagement au niveau des sensations de sécheresse cutanée. Certaines personnes ont cependant noté des effets secondaires, comme de l’acné, une peau grasse et une prise de poids modérée. A noter que parmi les trois essais cliniques réalisés, deux comportaient seulement un très petit nombre de femmes et aucun des essais n’a duré plus de quatre mois…

Toute personne envisageant de prendre de la DHEA doit donc tout d’abord en discuter avec son médecin et procéder à des analyses.

 

 

Ces propriétés affectées à la réglisse, même si elles ont été souvent rapportées, n’ont pas été scientifiquement démontrées.

 

« J’ai entendu parler d’un homme souffrant de la maladie d’Addison qui vivait près de chez moi et qui aurait été guéri par la « foi ». Il aurait décidé de jeter tous ses médicaments. Il est mort tout d’un coup dans sa maison 3 jours plus tard... » JAMES

 

 

 

G)     THERAPIES ALTERNATIVES ET COMPLEMENTAIRES

 

 

La racine de réglisse possède des propriétés stimulantes similaires à celles de l’aldostérone. Si vous consommez de la réglisse (naturelle) en plus de votre traitement de fludrocortisone, vous risquez un surdosage. La racine de réglisse n’est pas recommandée en tant qu’alternative à la fludrocortisone, dans la mesure où il est impossible de prévoir la puissance d’action du produit, ni de s’assurer qu’il présente une qualité uniforme. La plupart des bonbons à la réglisse, en réalité, contiennent seulement un arôme de réglisse et peuvent donc être consommés sans danger – mais assurez-vous cependant d’avoir vérifié la liste des ingrédients. Certains sirops contre la toux contiennent aussi de la réglisse naturelle.

 

Il n’existe aucune phytothérapie pouvant imiter les effets du cortisol humain naturel. Avant que les corticothérapies ne soient disponibles dans les années 1950, la maladie d’Addison conduisait inexorablement à la mort en l’espace de quelques années. Les patients atteints de la maladie d’Addison qui tentent de remplacer leur traitement médical classique par des thérapies « naturelles » alternatives risquent de subir le même sort…

 

Les thérapies complémentaires comme la méditation, les massages et le yoga peuvent présenter des avantages. La méditation peut s’avérer être un bon moyen de gérer un trop-plein de fatigue, de tension ou d’irritabilité accumulée tout au long de la journée. Les massages et le yoga peuvent soulager les douleurs musculaires et articulaires dont souffrent un certain nombre de patients atteints de la maladie d’Addison. De même, des séances de kinésithérapie régulières peuvent apporter un réel soulagement aux douleurs musculaires et articulaires.

 

 

H)    COMMENT CONSERVER VOS MEDICAMENTS

 

 

      La plupart des médicaments délivrés sur ordonnance gardent toutes leurs propriétés lorsqu’ils sont conservés entre 0° et 25 ° Celsius (32° et 77° Fahrenheit). Vérifiez systématiquement la date de péremption de vos médicaments, tout particulièrement de votre préparation injectable, et jetez tous les médicaments qui ont dépassé leur date de  péremption. Beaucoup de médicaments ont une durée de vie d’environ 2 ans et, par conséquent, le plus souvent, ce n’est pas la peine de garder plus de 6 mois de réserves à la maison.

 

A des températures supérieures à 30° Celsius (85° Fahrenheit), la plupart des médicaments atteindront la fin de leur durée de vie avant la date de péremption indiquée et risqueront de commencer à se détériorer (c’est-à-dire qu’ils perdront de leur efficacité). C’est pourquoi les médicaments que vous transportez près de votre corps, dans un sac ou dans votre poche, doivent être utilisés en l’espace de quelques jours, sauf si vous les conservez à l’intérieur d’un récipient isolant adapté au voyage.

 

Vous pouvez commander des récipients isolants adaptés au voyage en pharmacie. Si vous transportez une préparation injectable sous un climat chaud, vous devez vous en débarrasser au bout de 12 mois, voire plus tôt si vous vous apercevez que le contenu se trouble ou se colore.

 

Les préparations injectables sont abordées plus en détails dans les chapitres 9 et 10 : Voyager hors de chez soi et La gestion des crises.

 

PRINCIPALES INFORMATIONS A RETENIR

 

·     La maladie d’Addison est le plus souvent traitée par une association d’hydrocortisone et de fludrocortisone.

·     Plusieurs types d’analyses existent afin d’établir le dosage qui vous convient.

·     Vous vous sentirez peut-être mieux en divisant votre dose d’hydrocortisone quotidienne en plusieurs prises fractionnées.

·     Il est recommandé de prendre la première dose de la journée juste après le réveil.

·     Des doses unitaires de 20 mg, ou moins, n’ont généralement pas besoin d’être prises au cours des repas.

·     La dernière dose ne devrait pas être prise moins de 4 heures avant le coucher.